Avances médicos en el conocimiento de la depresión mayor y del trastorno límite de la personalidad (y II)

En el trastorno límite de la personalidad, desde la introducción del término borderline por Stern en 1938, hasta la consolidación actual como trastorno límite de personalidad en el Manual DSM-IV-TR, ha existido un gran trabajo para conceptualizar un síndrome independiente de los trastornos psicóticos y afectivos. Su incorporación a la nosología psiquiátrica tuvo lugar en 1980, en el manual DSM-III.

Los criterios diagnósticos

El trastorno límite de la personalidad constituye un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, la afectividad y una notable impulsividad que comienza al principio de la vida adulta y se da en diversos contextos, como lo indica la presencia de cuatro (o más) de los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteraciones de la identidad, autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad al menos en dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mismo –p.ej. gastos, sexo, abusos de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida–.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas o comportamientos de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo –p.ej. episodios de intensa disforia o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días–.
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada o intensas dificultades para controlar la ira –p.ej. muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes–.
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Diagnóstico diferencial: trastorno límite de la personalidad y trastorno afectivo

El trastorno límite de la personalidad representa el paradigma de la comorbilidad en psiquiatría. Con respecto a los trastornos afectivos –depresión mayor, trastorno distímico, trastorno bipolar I, trastorno bipolar II– puede establecerse una distinción respecto al TLP en varios aspectos: la historia del desarrollo del trastorno, los desencadenantes externos y las emociones egodistónicas.

Referente a la historia del desarrollo de la alteración psicopatológica, la mayor parte de las personas predispuestas a sufrir un trastorno del estado de ánimo mantienen un equilibrio psíquico durante largos periodos de tiempo.

La personalidad límite, sin embargo, presenta un nivel de funcionamiento inferior de forma crónica. Los desencadenantes externos juegan papeles diferentes, pues en los pacientes con trastorno límite, sus alteraciones reflejan los déficits internos de personalidad, mientras que en los trastornos afectivos el comportamiento desadaptativo actual es más producto de estresores ambientales. Finalmente, en lo que respecta a las emociones egodistónicas, en los cuadros afectivos los sentimientos se experimentan como algo ajeno, extraño, mientras que en el trastorno límite de la personalidad como partes de sus vidas, aunque del mismo modo egodistónicos.

Comorbilidad

Los datos sobre comorbilidad con la depresión mayor, la distimia o ambos trastornos señalan porcentajes de hasta el 50%. Dentro de los trastornos bipolares, la mayor comorbilidad se da con el trastorno bipolar II, que resulta muy similar a nivel fenomenológico al trastorno límite de la personalidad. La afectividad en el trastorno límite de la personalidad es profunda y evoca respuestas empáticas mientras que en el trastorno bipolar II falta dicha profundidad y resulta difícil empatizar con los pacientes. La impulsividad en el TLP es producto de su sensibilidad interpersonal mientras que en el trastorno bipolar II es autónoma y persistente. En el TLP, existe búsqueda de relaciones interpersonales y presentan una gran sensibilidad al rechazo, sin embargo, en el trastorno bipolar II los pacientes presentan una gran falta de energía. Los mecanismos de defensa son distintos en ambos trastornos. En el TLP predomina la escisión y la polarización. En el trastorno bipolar II, la negación.

Un nuevo enfoque sobre el trastorno límite de la personalidad

Tal y como proponemos en la obra La herida límite (Mario Acevedo Toledo, 2021), resulta necesaria una nueva concepción de esta grave enfermedad, que se resume en cuatro puntos:

1. Consideramos que en realidad no se trata de ningún trastorno de la personalidad, sino de un síndrome que incluye los siguientes trastornos: un trastorno del desarrollo, un trastorno por estrés y un trastorno de la identidad biográfica. Por tanto, se propone la nueva denominación de “trastorno límite”. Los pacientes se hallan de hecho anclados en la organización límite de la personalidad, que es una acomodación entre la estructura psicótica y neurótica de la personalidad.
2. Defendemos la existencia de un maltrato en todos los casos, entendido como acción u omisión de cuidados. Deben incluirse los entornos invalidantes y el rechazo social en diferentes ambientes. Consideramos que dicho maltrato es lo patognomónico de la enfermedad del que se defienden como pueden.
3. Los pacientes presentan una personalidad “quijotesca”. Suelen ser personas amables, empáticas, solidarias y generosas porque van dirigidas por la instancia de “El ideal del yo”, propia de la organización límite de la personalidad. Poseen grandes cualidades humanas y talentos creativos, como puede observarse en las celebridades que padecieron esta enfermedad de culto en psiquiatría.
4. En el tratamiento debe contemplarse un duelo, la curación de tres heridas y una rehabilitación. La curación de las heridas incluye: la herida biológica con tratamientos psicofarmacológicos, la herida psicológica con psicoterapias, y la herida social, con ayuda social. La rehabilitación debe integrar una restauración de funciones, una reparación de daños y perjuicios, y una revalorización de los pacientes. El tratamiento es consistente con el modelo biopsicosocial de enfermedad. Conforme a la nueva relación entre neurociencias y justicia –Neuroderecho– donde el concepto de libre albedrío debe ser sustituido por la noción de autodeterminación, se propone una revisión legislativa en el código penal. Estos pacientes sufren en realidad daños cerebrales relevantes que nos obligan a replantearnos su imputabilidad.

Al mismo tiempo, son más recuperables de lo que habíamos sospechado gracias a un nuevo tratamiento. La mayoría aprovecharán el tiempo de privación de libertad por sus delitos fuera de los recintos penitenciarios para curarse, como desean con todas sus fuerzas.

En fin, consideramos al trastorno límite un síndrome de abstinencia de la droga más dura, que es el amor de la infancia. Los pacientes buscan desesperadamente algún sucedáneo que suele conducirles a urgencias, a la cárcel o al cementerio. Ahora podemos ofrecerles para curarles una salida diferente de la cueva donde fueron abandonados. Actualmente hemos comprendido los que siempre fueron víctimas y diamantes sin pulir. Se reconsideran en esta nueva concepción del trastorno su denominación, tratamiento y marco legal.

Con dicha concepción, podrían evitarse gran parte de los suicidios, que representan aproximadamente un tercio de todos los que se cometen actualmente, y de los ingresos en prisión que suponen una cuarta parte de la población penitenciaria.

Artículo publicado en el número 59 de Almoraima, revista de estudios campogibraltareños.